+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+
|            MINISTERSTWO PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ  ul. Nowogrodzka 1/3/5, 00-513 Warszawa            |
+---------------------------------+----------------------------------------+-----------------------------+
|Powiatowy Urząd Pracy            |                MPiPS - 01              | Przekazać/Wysłać            |
| Kłodzko                         |                                        | do 5 dnia roboczego         |
+---------------------------------+       Sprawozdanie o rynku pracy       | każdego miesiąca do         |
| Numer statystyczny-REGON        |                                        | wojewódzkiego urzędu pracy  |
| 891129123                       |                                        |                             |
+---------------------------------+----------------------------------------+-----------------------------+
|                                            01.10.2009-31.10.2009                                       |
+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

Zgłoszenia zwolnień i zwolnienia z przyczyn dotyczących zakładu pracy, zwolnienia monitorowane

+--------------------------------------+---------------------------------------+---------------------------------------+
|                                      |      W miesiącu sprawozdawczym        |    W końcu miesiąca sprawozdawczego   |
|                                      +---------------------------------------+---------------------------------------+
|         Wyszczególnienie             |z sektora publiczn.| z sektora prywatn.|z sektora publiczn.| z sektora prywatn.|
|                                      +---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|                                      | zakłady |  osoby  | zakłady |  osoby  | zakłady |  osoby  | zakłady |  osoby  |
+--------------------------------------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
|               0                      |     1   |     2   |     3   |     4   |     5   |     6   |     7   |     8   |
+-----------------------------------+--+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
| Zgłoszenie zwolnień z przyczyn    |01|       0 |       0 |       1 |       5 |       0 |       0 |       1 |       5 |
| dotyczących zakładu pracy         |  |         |         |         |         |         |         |         |         |
+-----------------------------------+--+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
| Zwolnienia z przyczyn dotyczących |02|       0 |       0 |       1 |       5 |       0 |       0 |       1 |       5 |
| zakładu pracy                     |  |         |         |         |         |         |         |         |         |
+-----------------------------------+--+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+
| Zwolnienia monitorowane           |03|       0 |       0 |       0 |       0 |       0 |       0 |       0 |       0 |
+-----------------------------------+--+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+---------+


 ...............................            ...............................           ............................
(wyjaśnienie dot. sprawozdania                    (miejscowość, data)                   (pieczątka imienna i podpis
można uzyskać pod nr telefonu)                                                          osoby działającej w imieniu
                                                                                                sprawozdawcy)